申请企业名称：                         证书号：

申请企业注册号：

申请人郑重声明：本人被正式授权代表本企业办理和签署本申请书。本申请书及《中华人民共和国出口货物原产地证明书/加工装配证明书》所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书的，本人愿按《中华人民共和国进出口货物原产地条例》的有关规定接受处罚并承担法律责任。现将有关情况申报如下：

注：1.灵活贸易包括：来料加工、补偿贸易、进料加工贸易

2.外资企业指所有含有外资的企业

3.其他贸易指一般贸易和灵活贸易以外的贸易、如展卖、易货、租赁等贸易方式。